en
fr
La santé pour tous ! Une problématique qui préoccupe les pays du monde entier du fait d’une perpétuelle recherche de rationalisation des ressources financières limitées. Pour la majorité des pays africains, la pauvreté de la population, la prépondérance du secteur informel et la faible performance des systèmes de santé, sont autant de facteurs à considérer dans l’élaboration des politiques d’accès aux soins et de financement des systèmes de santé. Pour la majorité des pays africains, les dépenses de santé sont largement en deçà de ce qui est recommandé. L’Organisation de Coopération et de Développement Economique (OCDE) estime qu’en 2014 un tiers des pays africains avaient des dépenses de santé par habitant en dessous du seuil acceptable, fixé à 38$ USD courant[1]. Le financement de la santé dans ces pays passe habituellement par les programmes de santé financés par des organismes internationaux ou des associations humanitaires. En l’absence de ces derniers, les dépenses de santé sont financées par la population au travers des paiements directs qui représentent environ 90% des dépenses de santé totales. Ces paiements directs représentent pour la majorité des ménages des dépenses catastrophiques, conduisant généralement à un renoncement aux soins. Malheureusement, il n’existe pas de nos jours des politiques de Couverture Santé Universelle (CSU) pouvant favoriser l’accès aux soins de manière équitable et pérenne.
Les politiques de gratuité et d’exemption
Dans les années 90, des politiques de gratuité et d’exemption de paiement en santé ont été mises en place dans certains pays, notamment au Mali, au Burkina Faso, au Niger, au Bénin, au Ghana et en Côte d’Ivoire. Ces politiques visaient à réduire les barrières financières, favorisant ainsi un accès équitable aux services médicaux, en particulier pour les groupes les plus vulnérables. Elles portaient donc sur une catégorie précise de soins et/ou de la population. Ainsi, on observe des politiques orientées vers les enfants, les femmes enceintes, et/ou portées sur la vaccination des enfants, les soins primaires, le paludisme, ou encore les soins anténataux et postnataux. Bien que ces politiques aient généralement un impact positif sur l’utilisation des services de santé, elles présentent quelques faiblesses qui entravent leur efficience et leur pérennité. D’abord, on observe une prise en charge partielle du parcours de soins du bénéficiaire. En effet, certains coûts directs médicaux (exemple des médicaments) et non médicaux (exemple du transport et des frais de l’accompagnant) restent entièrement à la charge du bénéficiaire. Au Mali(1) par exemple, la politique de gratuité des césariennes n’incluent pas les coûts de transport en ambulance en cas de complications. Or, ces coûts de transport, bien que pouvant s’avérer plus élevés que le coût de la césarienne, restent entièrement à la charge du patient et de sa famille. Ces derniers devront rassembler rapidement ces fonds afin de bénéficier des soins adéquats. Aussi, ces politiques sont rapidement confrontées à une insuffisance de ressources financières et médicales (comme le personnel, les médicament et l’équipement sanitaire) à cause d’une mauvaise anticipation de la demande et des besoins financiers. Ce fut le cas de la politique d’exemption des frais de consultations et de médicaments des enfants de moins de 5 ans au Niger(1). En effet, la pénurie de médicaments, due au retard de remboursement des centres de santé par l’Etat, a conduit le personnel soignant à prescrire des ordonnances de médicaments payants aux patients ; ces médicaments pouvant parfois être vendu illicitement par les agents de santé en étant prélevés sur les stocks du centre de santé.
Les conséquences de ces faiblesses se traduisent d’une part par des prescriptions non observées et un mauvais suivi médical pour le bénéficiaire, et, d’autre part, pour le personnel soignant, par un mécontentement causé par le retard de paiement de l’Etat Or le surcroît d’activité n’est pas rémunéré. Il en résulte une dégradation progressive de la qualité de la prise en charge offerte. Malheureusement, ces politiques se révèlent être inefficientes à long terme car des dépenses de santé considérables sont engagées alors que les résultats de santé attendus ne sont que partiels.
L’Assurance-Maladie obligatoire et les mutuelles de santé
Un autre mode de financement de la santé en Afrique est l’Assurance-Maladie obligatoire. Son adhésion est cependant limitée aux fonctionnaires et à certains employés du secteur privé. Depuis une vingtaine d’années, on observe une forte affluence des mutuelles de santé qui proposent des couvertures santé variées. Elles sont caractérisées par une adhésion volontaire et un paiement ex ante permettant de couvrir le risque maladie. Or le nombre d’adhérents reste limité par la forte proportion de personnes à revenu faible et/ou irrégulier du fait de la part considérable du secteur informel et du taux de chômage élevé parmi les jeunes actifs. D’ailleurs, plusieurs études empiriques ont montré que la capacité financière des ménages et le niveau d’éducation sont les principaux déterminants de l’adhésion aux mutuelles(2). Ainsi, malgré leur popularité, la faible capacité contributive(3) freine leur développement et leur pérennisation.
Quelques pistes de réformes
Les modes de financement précédemment présentés peuvent ensemble contribuer à la construction d’une Couverture Santé Universelle (CSU). Le facteur éducatif jouant un rôle primordial sur la demande de soins et l’adhésion à une mutuelle(4), la construction d’une société civile sensibilisée aux risques sanitaires est un facteur clé de succès d’une politique de CSU. Toutefois, les politiques de gratuité et d’exemption doivent cibler les ménages à faibles revenus. Elles doivent proposer une prise en charge globale, portée sur un parcours de soins ([2]) complet lié à une maladie plutôt que sur un acte isolé, afin d’assurer le suivi médical des bénéficiaires. L’Assurance-Maladie obligatoire ne devrait pas se restreindre à une catégorie socio-professionnelle donnée, dans la mesure où le secteur informel constitue une part majeure des populations africaines. Il convient de « formaliser » ce secteur afin de pouvoir offrir à cette population une couverture santé à caractère obligatoire en échange de cotisations à des tarifs adéquats. Ces cotisations représenteront non seulement un moyen de responsabiliser les bénéficiaires en vue d’une consommation rationnelle des services de santé, mais aussi une source de financement de la couverture offerte. Par ailleurs, la participation du secteur privé reste une contribution à fort potentiel qui nécessite d’être développée dans un cadre juridique bien défini par l’Etat.
En Afrique, une politique de Couverture Santé Universelle pérenne nécessiterait un budget suffisant, défini au préalable. Elle devrait également passer par l’éducation sanitaire, l’emploi des jeunes et la formalisation du secteur informel.
[1] Source : https://read.oecd-ilibrary.org/development/perspectives-economiques-en-afrique-2017/depenses-de-sante-par-habitant-dans-les-pays-africains-2014_aeo-2017-graph35-fr#page1
[2] Le parcours de soins est défini ici comme étant l’ensemble de soins nécessaires à une prise en charge complète d’une maladie (analyses biologiques, examens radiologiques, médicaments…).