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Extrait de l'article "La vocation altruiste dans un monde globalisé" de Dominique Kerouedan, Professeur au Collège de France. Titulaire de la Chaire Savoirs contre Pauvreté (2012-2013) sur le thème "Géopolitique de la Santé Mondiale"
Le sujet sur lequel nous nous proposons de réfléchir concerne plus particulièrement la toile de fond de l’aide humanitaire, de l’action sociale et du développement humain, de leur insertion (ou non) en tant que priorité du programme pour le développement après 2015. Les négociations sont en cours à l’Assemblée générale des Nations Unies et pour les deux ans à venir. Ceci est important et nous concerne tous : si dans les années 1970 ou 1980 il était encore possible aux humanitaires d’échapper à l’emprise des paradigmes de développement, ce n’est plus le cas aujourd’hui : nous sommes tous enveloppés dans la toile du développement durable, selon un modèle unique, contraints et limités par les injonctions dominantes du modèle que l’ensemble des pays de la planète seront invités à décliner pays par pays après 2015.
La Commissaire européenne à l’aide humanitaire invitée en mars 2013 à la restitution à Paris des Assises de développement tenait à rappeler que : « Le futur est à propos de nous tous et pas seulement des pays en développement » (The future is about all of us, not only the developing world »). Il est en effet question que les objectifs qui seront retenus par l’Assemblée générale des Nations Unies en septembre 2015 s’appliqueront à l’ensemble des pays de la planète, et pas seulement aux pays en voie de développement, auxquels s’appliquaient les objectifs du millénaire pour le développement sur la période 2000-2015.
Lors de la session spéciale de l’Assemblée générale des Nations Unies consacrée à ces sujets le 25 septembre dernier, le Secrétaire général résumait sa direction ainsi : « Le développement durable – auquel devront s’intégrer croissance économique, justice sociale et gestion de l’environnement – doit devenir notre principe directeur et notre modus operandi à l’échelle mondiale ». En France, la toute première décision du Comité interministériel de la coopération internationale au développement (CICID) réuni en juillet dernier, établit, selon le ministre du développement Pascal Canfin, que : « Le développement durable devient le fil directeur de la politique de développement et de solidarité internationale. Il n’y a plus d’un côté la lutte contre la pauvreté, l’éradication de la pauvreté, et de l’autre côté, l’agenda de la soutenabilité ; mais au contraire une fusion des deux » [27].
A un an de la Conférence de Rio+20 (en 2012), à moins 2 ans de la conférence sur le climat que doit réunir la France en 2015, les décideurs et les experts s’entendent pour demander la convergence des objectifs de développement avec ceux du développement durable [28]. Nous traversons une période toute imprégnée de préoccupations d’envergure planétaire relevant du développement durable (climat, énergie, environnement) qui vont entrer sévèrement en compétition avec celles, non communes, du développement humain dans les pays pauvres. Le risque est de voir les populations les plus pauvres, les femmes et les filles en particulier, continuer d’être les moins bien servies, tant du point de vue de l’attention politique, économique et sociale, que du point de vue stratégique et financier.
La représentation du monde inspirée par le courant de pensée du développement durable dans le cadre duquel s’inscriront toutes les décisions et les interventions à l’échelle globale après 2015 pendant des décennies, est-elle favorable à l’action humanitaire ou même à l’action sociale et au développement humain ?
Les priorités des populations et des pays les plus pauvres, les plus fragiles, les plus vulnérables, les souffrances qu’endurent les fillettes, les adolescentes et les femmes, qui sont celles vis-à-vis desquelles les objectifs du développement ont le moins progressé au cours des quinze ou vingt dernières années, ou même des décennies antérieures, ces situations qui incitent à mener une action humanitaire et sociale, notamment dans le Sahel, sont-elles des sujets ciblés par les politiques de développement durable ?
Les populations et les pays en situation de conflits armés ou de post conflits, les pauvres de France ou d’Europe, des pays émergents ou d’ailleurs, ces priorités peuvent-elles être considérées, seront-elles prises en considération, dans le cadre de ce paradigme de développement durable ?
La réponse à ces questions est non. Pourquoi ?
3.a. Pour des raisons historiques et même culturelles
Toutes les interventions relatives à la justice sociale et au développement humain ont été réalisées dans le cadre du développement, et non celui du développement durable qui ne s’est intéressé, depuis la Conférence de Rio sur la Terre en 1992, qu’aux questions environnementales. Sans oublier de mentionner quelques réunions dans les années 1970, reconnaissons que le rapport fondateur du développement durable est celui de Gro Harlem Brundtland intitulé : « Our Common Future » (Notre avenir à tous), publié en 1987. Les pratiques de développement, de développement humain et de développement social, ont alors déjà une histoire de plus de 40 ans ! C’est la durée d’installation de toute une culture de politiques, de stratégies, d’acteurs, de valeurs et de pratiques de développement depuis le discours de H. Truman en 1949 [29] qui nommait pour la première fois les pays sous développés : « Il nous faut lancer un nouveau programme qui soit audacieux et qui mettre les avantages de notre avance scientifique et notre progrès industriel au service de l’amélioration de la croissance des régions sous-développées. Plus de la moitié des gens dans le monde vivent dans des conditions voisines de la misère. Ils n’ont pas assez à manger. Ils sont victimes de maladies. Leur pauvreté constitue un handicap et une menace, tant pour eux que pour les régions les plus prospères » [30].
Le développement durable est certes, en théorie, défini par trois piliers : environnement, développement économique et justice sociale. En pratique en plus de 26 ans depuis le rapport Brundtland, il semble qu’aucune intervention d’action sociale, de développement humain ou d’aide humanitaire, de justice sociale, n’ait été conduite ou revendiquée dans le cadre de la réalisation de politiques de développement durable.
3.b. Pour des raisons liées aux mandats respectifs du développement et du développement durable
Le développement social et l’action humanitaire, et même le développement humain ne sont pas des priorités du développement durable, qui ne s’intéresse à la justice sociale qu’en ce que la pauvreté et l’iniquité produisent de néfaste pour la planète en termes d’environnement : lorsque la question de la justice sociale est abordée par les « durabilistes », ce n’est pas pour améliorer le développement humain, c’est pour combattre les effets de la pauvreté et des inégalités d’accès aux ressources sur l’environnement et l’avenir de la planète (impacts des industries sur la pollution de l’air, des eaux et des sols, déforestation et utilisation du bois pour la cuisine ou le chauffage, etc.).
Le développement durable s’intéresse, disent les textes, aux disparités des pouvoirs économiques et politiques sur la planète et à l’accès inéquitable aux besoins de base : « emploi, alimentation, eau, assainissement, énergie », en tant que ces sujets posent problème à nos intérêts communs : « De nombreux problèmes viennent des inégalités d’accès aux ressources. Ainsi, notre incapacité à promouvoir le commun intérêt du développement durable est souvent le résultat de la négligence relative de la justice sociale et économique entre et au sein des nations » (Many problems arise from inequalities in access to resources ». « Hence, our inability to promote the common interest in sustainable development is often a product of the relative neglect of economic and social justice within and amongst nations.) [31]
Le développement durable n’est pas un paradigme d’expression de la générosité, de la solidarité ou de l’altruisme, mais plutôt celui du partage d’intérêts présentés comme communs aux êtres humains où qu’ils se trouvent sur la planète. Il ne s’agit pas de donner, mais de prendre, par exemple de s’inspirer au nord, de politiques et interventions réalisées au Sud, dans le domaine de l’urbanisation. La distinction la plus centrale entre les acteurs du développement humain et ceux du développement durable, a trait à cette longue expérience auprès des populations pauvres, ce partage d’intimité, cette compassion au sens propre de « souffrir avec », qui semble n’avoir animé que les seuls acteurs de l’humanitaire, de l’action sociale et du développement humain.
L’homme, la femme, le pauvre et la fragile, le combattant et le blessé de guerre, la fillette violée, la personne sans domicile, ces personnes intéressent-elles ceux qui exercent leurs métiers dans le cadre du développement durable ?
L’humain est-il placé au cœur et comme cible directe des objectifs de développement durable ? L’homme, la femme, le pauvre et la fragile, le combattant et le blessé de guerre, la fillette violée, la personne sans domicile, ces personnes intéressent-elles ceux qui exercent leurs métiers dans le cadre du développement durable ? L’histoire le démontre d’elle-même. Ces problématiques sociales relèvent des problématiques du développement, telles que les stratégies de coopération les ont définies et mises en œuvre, même si nous ne pouvons que déplorer « le massacre des secteurs sociaux » opéré par les politiques d’ajustement structurel dans les années 1980, ainsi que le regrette Serge Michailof, grande figure du développement qui réfléchit à sortir l’Afrique de la fragilité et du conflit [32].
Le développement durable réunit les pays riches et les pays émergents autour de préoccupations pensées comme communes, mais vis-à-vis desquelles les réponses vont s’avérer cependant très disparates, tant du point de vue de leur ampleur que de leur nature. Il n’empêche que du fait de ses centres d’intérêts, le développement durable s’accompagne d’un clivage du monde, qui n’est plus Nord-Sud, mais plutôt pays riches et émergents d’un côté, pays les plus pauvres de l’autre, où la croissance est tellement basse qu’elle ne génère pas d’effets désagréables.
Si le développement durable devait s’emparer de questions de développement à l’échelle universelle, alors il devrait se concentrer en priorité sur les spécificités des Pays les moins avancés, ainsi que l’attendent ces pays avec Patrick Guillaumont : « La vulnérabilité est un risque de non-durabilité. Il est donc normal qu’un agenda universel de développement durable s’attache à traiter la vulnérabilité dans ses diverses composantes (économique, sociale, environnementale) et prête attention aux pays qui pour ces diverses raisons sont particulièrement vulnérables. Souligner la nécessité de prendre en compte la spécificité des pays vulnérables dans l’agenda 2015 ne doit pas apparaître comme une défense de « catégories. Il s’agit au contraire d’une défense de principes d’efficacité et d’équité » [33]. Il ne suffira pas de prendre des engagements dans ce sens. Il faudra que les défenseurs du développement durable prouvent à l’avenir l’efficacité de leurs stratégies sur des terrains qu’ils ont délaissés pendant des décennies.
3.c. La Couverture sanitaire universelle
La Couverture sanitaire universelle semble être un objectif qui fait consensus pour le programme de développement après 2015. Il se pourrait que ce soit le seul objectif de santé retenu. Qu’en pensent les acteurs de l’action sociale et du développement humain ? Ils ont trois questions :
L’objectif est-il réaliste ? Ne sommes-nous pas entrain de réconforter nos consciences ? Est-il sérieux de penser que les pays les plus pauvres à la croissance démographique la plus élevée au monde, seront en mesure de mettre en place, dans des délais raisonnables et de manière durable, des mécanismes et les financements de systèmes d’assurance maladie ou de protection sociale pour faire face aux fardeaux multiples des maladies infectieuses et chroniques, des accidents de la voie publique et des problèmes de santé mentale qui ont commencé d’atteindre une population qui s’apprête à être multipliée par deux d’ici à 2050 ? Nos modèles déficitaires de milliards d’euros peuvent-ils être des modèles pour les pays et les populations pauvres du monde ?
Derrière un objectif bien intentionné, n’y a-t-il pas plutôt l’intention pour les pays riches de se décharger de leur responsabilité et de leurs engagements à contribuer aux coûts du développement, du développement social et humain justement ?
Si la CMU est bien un objectif de réduction de la pauvreté, au sens de diminuer le nombre de personnes qui basculent dans la pauvreté du fait du paiement des soins, est-ce pour autant un objectif d’amélioration de la santé ? Si la CMU a contribué en Europe à améliorer l’accès aux soins, a-t-elle contribué à améliorer la santé et la qualité des systèmes de soins dans nos pays ? N’est-ce pas une nouvelle fois une réponse financière à prendre en charge de plus en plus de malades, plutôt qu’une politique en réponse à la question de savoir comment bâtir des sociétés moins pathogènes ? Chaque pays devra faire son chemin et trouver le modèle adapté à réduire la pauvreté et améliorer l’état de santé de ses populations selon des priorités débattues en société de manière démocratique.
3.d. Que pense la société civile de ces sujets ?
Sans énumérer les documents produits par la société civile de par le monde, dont les associations et les ONG notamment, ont été invitées à contribuer à réfléchir en préparation de la session spéciale de l’Assemblée générale des Nations Unies du 25 septembre 2013 sur les OMD, il semble, de ce que nous pouvons lire des synthèses mises en ligne sur les sites internet « post 2015.org » ou « beyond 2015.org » par exemple, que la très grande majorité des organisations de la société civile se prononcent en faveur de la convergence des objectifs du millénaire pour le développement avec ceux du développement durable, tout comme le rapport au Secrétaire général des Nations Unies du Panel d’experts de haut niveau sur le programme de développement après 2015. Ainsi la société civile, consultée, rejoint spontanément les positions dominantes des Experts, de l’ONU et des politiques. Nous n’aurions pas observé un tel consensus dans les années 1990. Du côté des chercheurs les travaux s’interrogeant sur la place des PMA après 2015 sont plus nombreux que ceux qui examinent la vulnérabilité de certains groupes de personnes, telles les populations vivant dans la guerre, les fillettes et les femmes [34].
L’indifférence est grandissante à l’égard des personnes vulnérables où que ces personnes vivent
Voici donc un indicateur majeur de changement du monde : le débat démocratique à l’échelle mondiale est évacué faute d’opposition et d’idées respectant le principe de contre poids. Il ne faut pas se faire d’illusion. Même si la consultation de la société civile a pu prendre un instant l’allure d’une invitation à une participation démocratique à l’élaboration du programme de développement à venir, et même si le Secrétaire général dans son allocution le 26 septembre 2013 cherche à rassurer sur la capacité du développement durable à (désormais) intégrer les trois piliers initiaux : en pratique cela ne sera pas le cas, pour les raisons historiques, culturelles et de compétition financière déjà évoquées. Mais aussi, et sans doute avant tout, parce que l’indifférence est grandissante à l’égard des personnes vulnérables où que ces personnes vivent, pour différentes raisons sur lesquelles il serait possible d’agir pourtant, au travers d’actions d’éducation civique, d’enseignement supérieur, des médias, de la politique nationale de coopération, des politiques européennes et internationales, de toutes nos institutions, etc. qui pourraient sensibiliser et former chaque citoyen à une sensibilité et à une connaissance de l’autre, « à faire de notre planète une autre cité, qui serait aussi la cité des autres » conclut Philippe Kourilsky.
Le fait que la société civile adhère à une position dominante, globale et englobante du monde est un fait étonnant. C’est dire à quel point l’uniformisation du monde en est à un stade déjà avancé. Cela pose la question aussi de la connaissance, par cette société civile globale, du terrain et des situations particulières et spécifiques que vivent les femmes et les hommes, les garçons et les filles, les plus pauvres et les plus exclues du monde : comment les situations de ces personnes sont-elles appréhendées par la société civile elle-même au point qu’elles n’appellent pas de réponse spécifique de sa part en préparation du programme de développement post 2015 ? La société civile globale associe-t-elle des représentants des pays les moins avancés à ses travaux et à sa pensée ? Comment leurs préoccupations sont-elles intégrées ? D’une part, l’humanitaire, l’acteur social et de développement humain qui travaille au sein de la société civile globale connaît-il encore le terrain finalement ? D’autre part, comment les acteurs de terrain et les ressortissants peuvent-ils davantage, non seulement participer, mais faire entendre leurs savoirs, leur expérience et leur pensée à l’échelle globale ? Il ne s’agit pas seulement de défendre une dynamique de participation d’une poignée de personnes sollicitées pour la forme. La question en jeu est celle de la vérité des faits et des réalités endurées, considérées dans leur diversité, point de départ indispensable à des réponses bien pensées, au travers desquelles chacun trouve sa place.
Justement, il s’agit d’un des problèmes de santé publique sur lequel très peu de progrès ont été enregistrés au cours des dernières années en Afrique, notamment francophone. Je souhaite mettre l’accent sur la grossesse adolescente. Selon une récente 
Ils sont principalement de trois ordres. D’abord, le déficit de personnel médical est très important en Afrique. Selon les données de l’OMS, le continent concentre le quart des pénuries mondiales de personnel de santé alors que trois quarts des nouvelles infections par le VIH par exemple, et trois quarts des décès liés au sida, y sont dénombrés. Cette importante charge de maladies est gérée par seulement 3% du personnel médical pour 15% de la population mondiale. Plus globalement, relevons que 90% de la charge de maladie se situe dans les pays en développement, en faveur desquels 10% des travaux de recherche, réalisés à l’échelle mondiale, s’intéressent à explorer leurs enjeux et tentatives de réponse. Ensuite vient l’absence d’étude épidémiologique, quantitative, ou qualitative, de l’ampleur de maladies existantes (hépatites virales), des nouvelles maladies infectieuses ou chroniques, et de leurs impacts sociaux, économiques, etc. Par exemple, dans la plupart des pays Africains, on ne connaît pas le nombre de personnes souffrant d’hypertension artérielle, du cancer du sein ou du diabète. Il n’y a pas assez de médicaments pour traiter tous les patients diabétiques. Quinze ans après les avoir abordées pour le sida, nous nous posons les mêmes questions quant à la disponibilité et à l’accessibilité financière des traitements des cancers par exemple. Cette fois, je ne vois pas d’activistes à l’horizon, ni de portage politique fort à l’échelle mondiale… Dans la situation de crise actuelle, ces maladies menacent pourtant la stabilité économique mondiale.
En effet, le secteur privé a un rôle très important à jouer dans la prévention, le dépistage et la prise en charge précoces des infections et des maladies. Plusieurs études ont montré qu’il est plus rentable pour une entreprise de prévenir et de dépister les maladies. Ainsi, elle évite les défections et les absences de son personnel : plus tôt elle intervient, moins ça coûte cher et mieux le personnel va se porter dans le long terme. Je parlerais volontiers de santé durable. Il y a des exemples d’implication du secteur privé, depuis une quinzaine d’années dans la lutte contre le SIDA, plus récemment en appui à la santé plus globalement. Il s’agit notamment de l’initiative Global Business Coalition Health, portée par des entreprises de tous les continents. De grandes entreprises françaises y sont actives. La coopération française, allemande ou le programme américain PEPFAR
Nous ne pouvons pas parler de tout. Je n’ai pas assez évoqué la production de médicaments par exemple sur le continent. Je voudrais souligner deux sujets qui me semblent importants : l’un sur le rôle des individus en tant que premiers concernés, et l’autre sur les orientations de la communauté internationale en préparation du cadre global pour le développement après 2015.