L'urbanisation de l'Afrique est présentée, de plus en plus souvent, comme une exceptionnelle source d'opportunités et de croissance pour l'Afrique. Cet article propose d'aller au delà du concert de louanges et met en évidence certains aspects de cette urbanisation, insuffisamment pris en compte : son impact sur la santé et les inégalités sanitaires.

L’Afrique subsaharienne a connu, au cours des cinquante dernières années, une croissance exponentielle de sa population urbaine. Passée de 19 millions d’urbains en 1950, elle atteint 300 millions en 2010 et devrait être de 600 millions en 2030. Si les projections actuelles se réalisent, en 2050, un africain sur deux (soit un milliard deux-cent millions d’Africains) vivra en zone urbaine. En termes relatifs, la part de la population vivant en zone urbaine, en Afrique subsaharienne est passée de près de 10% en 1950 à 37% en 2010 (UN-Habitat, 2010). Un aspect important de cette croissance urbaine tient à ses déterminants et à leur évolution au cours du temps . Jusque dans les années 70, les deux tiers de cette croissance urbaine provenaient de déplacements de population des villes vers les campagnes. Durant les dernières décennies en revanche, son principal ressort a été endogène, lié à la croissance démographique des populations urbaines. Ainsi, il est difficile de séparer dynamiques urbaines et dynamiques démographiques,  de façon générale et dans le cadre particulier de l’Afrique subsaharienne. Aussi, l’évolution démographique est liée aux tendances de mortalité et de natalité, et reflète l’amélioration des conditions sanitaires et épidémiologiques d’une société donnée.

Plus encore, le lien entre urbanisation et santé peut être plus direct, et lié à la complexité des dynamiques urbaines. L’urbanisation peut impliquer autant la concentration des populations que la densification des milieux de vie. Elle entraine une modification des rythmes et des styles de vie, des structures familiales et des régimes alimentaires. Elle induit une transformation de l’habitat, une différenciation des occupations professionnelles et des risques qui y sont liés, des altérations de l’environnement et un accès différencié aux infrastructures publiques, notamment sanitaires. Une multitude d’influences qui une à une autant que collectivement, peuvent avoir une influence sur les profils sanitaires et épidémiologiques des sociétés subissant ces transformations. Pourtant, comme le rappelle l'expert Gérard Salem: « parmi les multiples aspects déconcertants de la croissance urbaine des pays du tiers-monde, les aspects sanitaires sont parmi les plus originaux et les moins connus. »

Une simple analyse descriptive permet de noter les évolutions similaires des taux d’urbanisation et de certains indicateurs de santé, en Afrique subsaharienne. Qu’il s’agisse du taux de mortalité infantile ou de l’espérance de vie, on constate une corrélation assez forte de ces indicateurs avec celui du taux d’urbanisation dans les principales régions d’Afrique subsaharienne.

Figure 1 : Urbanisation et Mortalité infantile en Afrique subsaharienne 1950-2010 (Données de la Banque Mondiale)

Figure 2 : Urbanisation et Espérance de vie à la naissance 1950-2010 (Données de la Banque Mondiale)

Pourtant, derrière la notion relativement simple « d’urbanisation de l’Afrique » se cachent de profondes disparités, dans le temps et dans l’espace. La définition de l’urbanisation en Afrique (fondée sur la densité de population) reste variable selon les pays : l’organisation onusienne UN-Habitat situe la limite inférieure à 2000 habitants, tandis qu’une « ville » au Nigéria compte au moins 20.000 habitants, 5000 au Ghana, etc. Elle ne prend pas en compte le type d’urbanisation ayant eu lieu : densification des zones urbaines, agglomération des zones péri-urbaines, transformation des zones rurales en villes par conglomération administrative. Mais surtout, elle occulte les disparités existant au sein même des villes, et l’existence de « villes dans la ville ». Or ces disparités en termes d’habitat, de statut professionnel, de revenus et d’accès aux infrastructures ont d’importants effets sur le profil de santé des urbains.

Ainsi, l'un des aspects les plus importants de l’évolution des profils sanitaires dans les villes africaines est la coexistence de pathologies supposément « réservées aux pays riches » telles que l’hypertension et le diabète, et de « pathologies classiques de pauvreté ». Cela renvoie à l’aspect « prolongé » de la transition épidémiologique formulée par Smallman-Raynor et Phillips (1999). Dans une étude sur l’évolution dans le temps des principales causes de décès dans la ville d’Accra (capitale du Ghana), depuis les années 1950, Agyei-Mensah et Atkins (2010) montrent la persistance des maladies infectieuses et parasitaires.